אדם הסובל מבעיה גופנית או נפשית שמוכרת במוסד לביטוח הלאומי, רשאי להגיש תביעת נכות כללית שבצידה הטבות אפשריות, בדגש על קבלת קצבת נכות.
אלא שההכרה בנכותו של אדם כרוכה לא פעם בתהליך מורכב.
לעתים גם עיקש וממושך ולכן חשוב להבין כיצד מנהלים אותו על הצד הטוב ביותר ומקבלים הכרה שהולמת את המצב הרפואי המלא.
על קביעת נכות כללית בביטוח הלאומי
קצבת הנכות במדינת ישראל ניתנת כהבטחת הכנסה מינימלית עבור מי שסובלים מנכות רפואית המונעת מהם להשתכר מעבודה.
בין אם באופן מוחלט ובין אם באופן שמביא להשתכרות נמוכה ב-60% מהשכר הממוצע במשק.
מי זכאי לקבל קצבת נכות כללית?
- תושבי ישראל שגילם 18 ועד לגיל הפרישה מעבודה.
- מי שאינם עובדים או שהכנסתם נמוכה ב-60% מהשכר הממוצע במשק.
- מי שוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה לגביהם נכות רפואית כדלקמן:
- נכות משוקללת בשיעור 60% ומעלה (אם יש צורך בסיוע צד ג', תחול זכאות מצטברת למתן קצבת שירותים מיוחדים).
- נכות משוקללת בשיעור 40% ומעלה, עם נכות של 25% לפחות באחד הסעיפים הרפואיים.
- נכות משוקללת בשיעור 50% ומעלה לעקרת בית.
- מי שיכולת ההשתכרות שלהם נפגעה עקב הנכות הרפואית שנקבעה להם, בשיעור של 50% לפחות.
מקרים של זכאות מיוחדת
- קטינים שטרם מלאו להם 18 רשאים לבדוק זכאות במסלול קצבת ילד נכה.
- קטינים בגילאי 16-18 שעונים להגדרת "עובד קטין" עשויים להיות זכאים לנכות כללית במקרים מסוימים.
- נכים שעובדים ומשתכרים באופן שאינו מזכה אותם בקצבה, רשאים לבדוק זכאות לפטור ממס.
זכאות לקבלת קצבת נכות כללית
גם אם כל הקריטריונים להגשת התביעה מתקיימים, עדיין אין הדבר מקנה אישור סופי לקצבה.
לשם כך, יהיה צורך בבדיקה מול ועדת אי כושר בביטוח הלאומי, שתעמיד את דרגת אי הכושר על אחת מארבע דרגות אפשריות:
60%, 65%, 74%, 75% או 100%.
רק לאחר קביעת הנתונים המלאים ובחלוף 90 ימים מיום היווצרות אי הכושר כפי שקבע הביטוח הלאומי, תחל הזכאות לקצבת הנכות ויתר ההטבות האפשריות.
תנאי זה נוצר כדי למנוע מאנשים עובדים ובריאים לנצל את הביטוח הלאומי ואפשרויותיו כדי לקבל קצבה.
השלבים בקביעת נכות כללית
הליך התביעה מנוהל בשני שלבים.
השלב הראשון – בדיקת כל הליקויים הרפואיים של מגיש התביעה כדי לשקלל את נכותו.
השלב השני – רק אם הנבדק אכן מגיע לשיעור הנכות המשוקללת המתאימה, תבוצע עמידה מול וועדת אי הכושר כדי לקבוע את מידת יכולתו לעבוד.
תהליך הגשת התביעה לנכות כללית
אם קיימת עמידה ראשונית בקריטריונים שהם:
- תושבות ישראלית מעל 18 שנים
- מצב בריאותי – פיזי או נפשי מוכר מצד המוסד לביטוח הלאומי
ניתן להגיש תביעה מתאימה ולהמתין לזימון לוועדה הרפואית שתקבע את שיעור הנכות.
איזה מסמכים אני צריך לתביעה?
טופס תביעת נכות כללית:
הטופס קיים באתר הביטוח הלאומי אך ניתן לבקש אותו גם פיזית למילוי בסניפים.
מסמכים רפואיים:
צבירה מלאה של התיעוד הרפואי שמתייחס לבעיה שבגינה אתם תובעים:
אבחונים, סיכומי ניתוח ואשפוז, מרשמים וטיפולים נוכחיים, תורים עתידיים, הוצאות רפואיות על רכישת אמצעים רפואיים, תרופות ונסיעות לטיפולים, סיכומי ביקור במיון או מרפאה ועוד.
תלושי שכר אחרונים:
תובעים שכירים נדרשים לצרף את 15 תלושי השכר האחרונים וטופס המפרט את תשלום דמי המחלה מצד המעסיק.
הגשת שומות אחרונות:
תובעים עצמאיים נדרשים תחילה לוודא שהסטטוס שלהם מעודכן כראוי בביטוח הלאומי ולצרף את השומות האחרונות שהוגשו למס הכנסה.
הכנסות שאינן מעבודה:
יש לצרף כל מסמך המתעד הכנסות שלא מעבודה, למשל הכנסות מהשכרת דירה, זכייה בפסק דין, משיכת כספים מקופת גמל וכו'.
ייפוי כוח:
אם אתם מיוצגים על ידי עורך דין ביטוח לאומי, עליכם לצרף מסמך ייפוי כוח מטעמו ולמלא בטופס התביעה את סעיף 4.
הוועדה הרפואית
לאחר הגשת התביעה תקבלו לזימון לוועדה שתקבע את שיעור הנכות לאחר תשאול ובדיקה רפואית.
בוועדה זו לוקחים חלק רופא הוועדה, שמתמחה במישור הרפואי שבגינו תבעתם ומזכיר הוועדה שיתעד אותה בפרוטוקול מסודר.
עוד לפני כניסתכם לחדר, רופא הוועדה יעיין בכל המסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה.
לאחר מכן תוזמנו פנימה על ידי מזכיר הוועדה פנימה ותתבקשו להציג תעודה מזהה.
הרופא יציג את עצמו ואת תחום מומחיותו ויפתח בסדרת שאלות שמטרתן לאפיין את הנכות ולברר במה היא מתבטאת.
יש מקרים בהם ייתכן שתבוצע בדיקה רפואית במקום.
ניתן להיכנס לוועדה עם אדם נוסף לבחירתכם:
מכר, בן משפחה, מתרגם ואף עורך דין ביטוח לאומי נכות כללית, אם תרצו שייצג אתכם וישיב לכל השאלות לגביכם.
וועדת אי הכושר
אם הוועדה הרפואית קבעה נכות גופנית משוקללת בשיעור מזכה, תוזמנו לוועדת אי כושר שתבדוק כיצד הנכות משפיעה על אופן התפקוד ועל כושר העבודה.
יש שלושה חברים בוועדה: רופא מוסמך, פקיד שיקום ופקיד תביעות.
הוועדה מטרתה היא בעיקרה לראיון מול פקיד/ת השיקום, שתפקידו להעריך את היכולת שלכם לעבוד בהתאם למצב התעסוקתי, הגופני, השכלי והתקשורתי.
התשובות שתמסרו לראיון זה יבססו חוות דעת עם קביעה של דרגת אי כושר מתאימה.
הגשת ערעור על התביעה לקצבת נכות
קביעת אי הכושר בשיעור נמוך מ-60% מהווה דחייה של התביעה וייתכן שתימצאו זכאים לשיקום מקצועי.
קביעת דרגה בין 60%-74% מקנה קצבה חודשית חלקית. דרגה בשיעור 75%-100% מקנה קצבת נכות מלאה.
בכל אחת מהקביעות הללו לרבות החלטת הוועדה הרפואית על שיעור הנכות, שמורה לכם הזכות לערער.
הגשת הערעור תהיה לוועדה לעררים שתוכל לשנות את הקביעה לכאן או לכאן.
אם גם הערעור לא צלח, ניתן לפנות לבית הדין לעבודה בעזרת עורך דין מומחה.
מעוניינים לתבוע נכות כללית?
משרד עורך דין רענן ללזר הוא הפתרון שלכם להגשת תביעה שמרגיש שהוא זכאי לקצבת נכות כללית.
עו"ד רענן מתמחה בניהול הליכי תביעות מול המוסד לביטוח הלאומי והוא גם מתמחה בתחום מימוש זכויות רפואיות שמגיעות לכם.
הוא צבר ניסיון עשיר במקרים של בעיות רפואיות מורכבות הדורשות בסל זכויות נרחב.
לצד מקרים שאינם חד משמעיים אך מסבים פגיעה יומיומית ותעסוקתית שיש צורך להוכיח בכלים משפטיים מקצועיים את הזכאות של קצבת הנכות הכללית.
אנו מזמינים אתכם למשרדנו ללא כל התחייבות, להערכת שיעור אחוזי הנכות ותכנון אסטרטגיה מתאימה לניהול התביעה.
צרו עמנו קשר ונשמח לפגוש אתכם.
השמעת המאמר לכבדי ראייה:
