תביעת אובדן כושר עבודה

אף אדם אינו מייחל לאבד את כושר עבודתו ופרנסתו, שכן מדובר באירוע שמתבטא בטלטלה כפולה:

בפעם הראשונה עקב המצב הרפואי שפקד את מי שנפצע, חלה או נפגע ובפעם השנייה מפאת חוסר מודעות בנוגע לזכויות ולאפשרויות הנובעות מהמקרה.

מאמר זה יציג בפניכם מידע חשוב בנוגע להגשת תביעת אובדן כושר עבודה, למי תוגש, מהו הפיצוי האפשרי וכיצד להתמודד עם האתגרים בתהליך התביעה.

אינכם מסוגלים לעבוד? דעו את זכויותיכם!

כולנו מבינים שתאונה או מחלה עלולים לפקוד אותנו בכל זמן נתון ולכן חשוב שיהיה בידינו ביטוח שמספק מענה כלכלי למצב של חוסר מסוגלות לעבוד.

הבעיה מתחילה כאשר ניגשים להפעלת הביטוח ומגישים תביעת אובדן כושר עבודה:

הליך ארוך ומייגע שכרוך במאבק עיקש מול חברת הביטוח, שלעתים מסתיים בפיצוי חלקי ולעתים אף בדחייה.

מצב זה מביא לכך שרבים מהתובעים מתייאשים ומוותרים מראש על זכויותיהם ואינם פונים להתייעצות משפטית בכדי להבין את החוק, תנאי הביטוח הבסיסיים וזכויותיהם המלאות.

יחד עם זאת, גם כאשר חברת הביטוח מערימה קשיים ואפילו כאשר מקבלים מכתב דחייה – דעו שעדיין יש מה לעשות.

בטיפולו המקצועי של עורך דין תאונות עבודה מומחה, הוא יודע כיצד להפוך את סיפור הפציעה או המחלה שלכם לכדי תביעה שתוגש לחברת הביטוח, ולפי אחוזי ההצלחה של עורך דין ללזר, בסבירות גבוהה שיא גם תאושר.

עורך דין רענן ללזר מומחה בתביעות תאונות עבודה יידע לתבוע את ראשי הנזק המתאימים ולהביא להכרה מלאה באובדן הכושר, שתתבטא במיצוי זכויותיכם ובמתן פיצוי מקסימלי.

ביטוח אובדן כושר עבודה – איך זה עוזר?

על פניו, כל עובד שמפריש כספים לקרן פנסיה (בקרנות הפנסיה החדשות הכוללות מרכיב ביטוחי למצבי אובדן כושר), זכאי במקרה הצורך להגיש תביעת אובדן כושר עבודה ולקבל תגמול כספי עד 75% מהשכר.

אלא שקרן הפנסיה או בחלק מפוליסות ביטוחי המנהלים, ברוב המקרים, מכסה את המבוטחים רק באופן כללי, כלומר כאשר אובדן הכושר מהווה את אובדן היכולת לעסוק רק במשרה התואמת את השכלתו והכשרתו של העמית ובכפוף לתקנון הקרן שנתון לשינויים חד-צדדיים.

כיצד יפוצה נהג מונית ותיק שסובל מפריצת דיסק ושאיננו מסוגל עוד לישיבה ממושכת?

קרן הפנסיה איננה מתייחסת למקצועו הספציפי של המבוטח, כך שכל עוד נקבע שאותו נהג יכול "להחליף מקצוע" ולעבור לעיסוק אחר, הוא לא ייחשב למי שאיבד את כושרו לעבוד.

המונח הביטוחי למצבים אלה קרוי "עיסוק סביר" – הגדרה רחבה הנתונה לפרשנות ולכן דורשת מעורבות של עורך דין מיומן בכדי למנוע התחמקות מתשלום מצד חברת הביטוח.

למצבים אלו וגם במטרה להגדיל את גובה הפיצוי, שמור ביטוח אובדן כושר פרטי וביטוח המנהלים "עיסוקי".

מדובר בפוליסות ביטוח נפרדות המשווקות תחת עשרות תנאים והגדרות אפשריות, לרוב עם תנאים טובים יותר מבחינה עיסוקית ומקצועית – כלומר עם התייחסות לסוג העבודה או משלח היד אותם נבצר מהנפגעים להמשיך ולבצע.

קביעת אובדן כושר עבודה – כיצד נקבע הלכה למעשה מצב של אובדן כושר?

כיצד נקבע הלכה למעשה מצב של אובדן כושר?

תביעת אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה

הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה קרוי "פנסיית נכות".

כיסוי זה יינתן כאשר נקבע אובדן כושר עבודה בשיעור 25% ומעלה בצד חוסר מסוגלות לעבוד במשלח היד או בכל עיסוק סביר אחר למשך 90 ימים לפחות.

איך מחשבים אובדן כושר עבודה או בשמה המתאים יותר, פנסיית נכות, מול קרן הפנסיה?

כאמור, פנסיית הנכות תגיע עד 75% משכרו של העובד – בתנאי שמדובר בפוליסת ברירת המחדל.

אם בחר העמית במסלול מותאם אישית או עתיר חיסכון, ייתכן פיצוי בהתאם לגובה הכיסוי שנבחר מראש.

חישוב הקצבה מבוסס בפועל על מכפלת אחוז הכיסוי הביטוחי בהתאם למסלול העמית, אחוזי הנכות שנקבעו לו בוועדה רפואית שערכה קרן הפנסיה וגובה השכר שהופרש לחיסכון הפנסיוני ("השכר הקובע").

נשתמש בדוגמה של ע' – עובדת שהשתכרה בסך 10,000 ₪ בחודש ולרשותה מסלול עתיר חיסכון (שבו סך החיסכון מקבל משקל גדול יותר בתהליך החישוב).

ע' הגישה תביעת אובדן כושר עבודה לקרן הפנסיה שלה ונקבעו לה בוועדה רפואית 70% נכות.

מכיוון שלרשותה מסלול שמנכה 62.5% מתוך המקסימום האפשרי, שכרה הקובע עמד על 6,250 ₪ – דהיינו קצבה בסך 4,375 ₪ (כלומר 70 X 6,250).

יצוין כי כאשר משולמת פנסיית נכות במקביל להמשך עבודתו של המבוטח וההכנסה מן השניים חורגת מגובה ההכנסה שהיה טרם אובדן הכושר, קרן הפנסיה תקזז חלק מהקצבה בהתאם לתחשיב המפורט בתקנון הפוליסה.

ביטוח אובדן כושר פרטי/ ביטוח מנהלים

מבוטחים בעלי פוליסה פרטית למצבי אובדן כושר או ביטוח מנהלים, נהנים מקצבה חודשית בתנאים ובהיקפים משתנים, תלוי בסוג הכיסוי ובתנאי הפוליסה המדויקים.

כאן מצויים שלושה סוגי כיסויים אפשריים:

• אובדן כושר עבודה מלא – כיסוי למצבים בהם נבצר מהמבוטח לעסוק בכל עבודה שהיא, בשיעור של 75% לפחות.
• אובדן כושר עבודה מקצועי – כיסוי למצבים בהם לא ניתן לעבוד בשום עיסוק סביר התואם את כישוריו, ניסיונו והשכלתו של המבוטח.
• אובדן כושר עבודה עיסוקי – כיסוי למבוטחים שאינם יכולים לעבוד עוד במשלח היד/ העיסוק המדויק שממנו התפרנסו עד למקרה אובדן הכושר.

חישוב הפיצויים יתבסס על 75% מהשכר הממוצע מ-12 חודשי העבודה האחרונים.

במקרה שנקבע אובדן כושר חלקי, ישולם פיצוי יחסי.

מה עושים במקרה שהתביעה נדחתה?

עשרות שיטות, נימוקים ותירוצים מסייעים לחברות הביטוח לסייג ואף לדחות לחלוטין את התביעה:

• המקרה שאירע לכם איננו מתיישב עם תנאי הפוליסה.
• הסתרתם מידע שאם היה ידוע מראש, חברת הביטוח הייתה כורתת מולכם פוליסה אחרת לחלוטין.
• אובדן הכושר מגביל אתכם מלעסוק בעבודתכם הנוכחית, אך איננו מבטל את יכולתכם לעסוק בכל "עיסוק סביר" אחר שתואם את ההשכלה, הניסיון והכישורים שצברתם.

על פניו, טעמים אלה עשויים להיות מוצדקים והגיוניים, אלא שלא אחת קורה שדחיית התביעה מתרחשת שרירותית ללא נימוקים, או שלחילופין סיבת הדחייה איננה מתיישבת בפועל עם שלל הממצאים שמצדיקים הכרה מובהקת באובדן הכושר.

ולכן חשוב שתדעו:

אתם זכאים להגיש תביעת אובדן כושר עבודה באמצעות עורך דין מיומן, שיציג בעבורכם תמונה מלאה ומפורטת אודות המצב הבריאותי והשלכותיו.

מניסיוננו, עורך דין נזיקין מיומן ובקיא שצבר הצלחות רבות בתביעות אובדן כושר עבודה ושמכיר לעומק את מדיניות חברות הביטוח, מחלקות התביעה ומנגנוני הפיצויים, יגדיל כבר מבראשית את סיכויי התביעה ויביא למיצוי יעיל ביותר של כל זכויותיכם, בדגש על מתן קצבה הולמת וראויה.

מעוניינים להתייעץ בנוגע להגשת תביעת אובדן כושר עבודה?

פנו כבר עכשיו לעורך הדין המומחה רענן ללזר שיפעל למענכם במסירות ובנחישות עד למיקסום הפיצויים.

השמעת המאמר לכבדי ראייה: