תביעת אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה מאפשרת לעמית/ה לקבל תגמול כספי במקרה של תאונה, פציעה או מחלה שמונעת את המשך מסוגלות העבודה באופן זמני או קבוע.
ועם זאת, הליך התביעה המכונה גם "פנסיית נכות" מקפל בתוכו מספר היבטים שחשוב להכיר מראש:
פנסיית נכות עקב אובדן כושר עבודה
למרות שכולנו חולמים מידי פעם על פרישה מוקדמת בנסיבות כלכליות משמחות, איש איננו מייחל לנכות או חולי שמונעים את מסוגלות העבודה והפרנסה.
אומנם במקרים אלה המקור הראשוני לפיצוי יהיה המוסד לביטוח הלאומי, אך ישנו גם מרכיב רלוונטי השמור למצבי אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה.
מאמר זה יתמקד מכאן והלאה במצב של אובדן כושר עבודה המכונה גם "פנסיית נכות" ובאופן המיוחד שבו ניתן לממש אותו דרך מרכיב ביטוחי ייעודי בקרנות הפנסיה.
מה נותן הכיסוי של אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה?
כולנו יודעים שתכליתה של קרן הפנסיה היא חיסכון לגיל הפרישה מעבודה.
כך אכן היה הדבר עד לשנת 2008, אז צברה קרן הפנסיה בעיקר זכויות כלכליות שונות המיועדות לתקופת החיים המאוחרת.
אלא שמאז שנת 2008 ועם הקמתן של "קרנות ברירת המחדל", התווספו לכל קרן חדשה שני מרכיבים חשובים:
- ביטוח ריסק שמספק פיצוי שארים במקרה של פטירת המבוטח.
- ביטוח אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה (פנסיית נכות), השמור למצבים בהם המבוטח סובל מפגיעה תפקודית שמונעת ממנו להמשיך לעבוד ולהתפרנס – בין אם באופן חלקי וזמני ובין אם באופן מלא וצמית.
דרישת הסף לתביעה: 30% נכות למשך 3 חודשים לפחות
קרנות הפנסיה קובעות כי אדם "נכה" הזכאי לתבוע את רכיב אובדן הכושר, הוא מי שאיבד מכושר עבודתו בנסיבות רפואיות בשיעור של לפחות 25% ולמשך 90 ימים ומעלה.
שיעור זה הלכה למעשה, גורע מהיכולת התפקודית של המבוטח כך שהוא איננו מסוגל לעבוד באותו האופן, ההיקף ואף בתחומי האחריות בהם עבד עד לפגיעה.
מכאן שישנה פגיעה באופק התעסוקתי ובפרנסתו שעליה נדרשת קרן הפנסיה לכסות.
גובה תשלום הפיצויים במקרה של אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה
קצבת פנסיית הנכות משתנה ממבוטח למבוטח ומבוססת על שיעור הנכות שייקבע לעמית, עד לגובה של 75% מהשכר המבוטח.
כך למשל, עובד ששכרו החודשי עד לאובדן הכושר עמד על 10,000 ₪ ושתבע אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה שלו, צפוי לפיצוי של עד 7,500 ₪ לחודש וזאת על פי דרגת אי הכושר שניתנה לו ומצבו הרפואי.
חשוב לציין כי סכומים אלו חייבים בניכוי ולכן אינם כוללים את דמי הבריאות, דמי הביטוח הלאומי ומס הכנסה המנוכים מהם.
כמו כן, ינוכו גם פיצויים נוספים שנתקבלו מגופים כמו הביטוח הלאומי (למשל במקרה של תאונות עבודה), משרד הביטחון וכו'.
תביעות אובדן כושר עבודה חלקי וזמני
א' עבד במונית שלו בזמן שנפגע בתאונת דרכים קשה. עד לפגיעה עבד 10 שעות ביום, אך כאשר קיבל 20% נכות בגין פריצת דיסק שנגרמה מאותה התאונה, נאלץ לצמצם את היקף עבודתו ל-3 שעות ביום בלבד.
מכיוון שא' בן ה-60 שנוהג על מונית למחייתו במשך כל חייו תלוי לחלוטין בעבודתו ובפרנסתו זו ואיננו מסוגל בגילו המתקדם למצוא עבודה שונה שהולמת את ניסיונו, השכלתו וכישוריו, הוא תבע אובדן כושר עבודה חלקי.
זוהי דוגמה למקרה שבו מבוטחים איבדו את כושר עבודתם באופן מסוים, אך עדיין מסוגלים לעבוד באופן מצומצם או במשרה אחרת.
במקרים אלו יקבלו המבוטחים את תגמולי קרן הפנסיה, אך בקיזוז הפרשים:
אם סכום ההכנסות הכולל הן מעבודה והן מפנסיית הנכות גבוה יותר מממוצע ההכנסות ב-12 החודשים שקדמו לאובדן הכושר, יקוזזו הפרשים מהקצבה.
בנוסף, אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה משולם בכל פעימה למשך שנתיים.
בסיום התקופה, מתבקש המבוטח לעבור הערכה רפואית חדשה שתקבע את המשך זכאותו לפיצוי ובהתאם למצבו הנוכחי.
איך תובעים את קרן הפנסיה על אובדן כושר עבודה?
- עיון בפוליסה ומילוי טופס התביעה
באתר המבטחת הפנסיונית או במוקד שירות הלקוחות ניתן לקבל טופס תביעה למילוי, אותו יש למלא באופן מדויק ולצרף מסמכים רפואיים מלאים, טופס ויתור סודיות רפואית חתום ותלושי שכר/ שומת מס.
רגע לפני כן, חשוב לעיין בפוליסה ולוודא את שנכלל בה לעניין אובדן הכושר, כולל השכר המבוטח.
אם קיים ביטוח מנהלים יש לקבל עבורו את טופס התביעה המתאים.
- בדיקת התביעה והשלמתה
כעת חברת הביטוח הפנסיוני עשויה לדרוש מסמכים רפואיים נוספים או לזמן את המבוטח/ת לוועדה רפואית לצורך בדיקה מטעמה וקביעת שיעור הנכות.
הודעה על אישור או דחיית התביעה לאחר מכן תישלח בתוך 60 ימים ממועד קבלת המסמך/ הדיון האחרון.
- ערעורים והשגות
חברת הביטוח הפנסיוני משגרת לתובעים את החלטותיה לרוב בתוך 60 ימים ממועד הדיון או צירוף המסמך האחרון.
אם החלטתה איננה מספקת, ניתן להגיש ערעור בו תיבחן הזכאות לפיצוי עד שנה קדימה או לחילופין באופן רטרואקטיבי, עבור התקופה שקדמה לוועדה הרפואית.
בערעור על דחיית תביעה לביטוח המנהלים, קיימת האפשרות לתבוע אובדן כושר לעבר ולעתיד גם יחד ולהסתייע בעורך דין על מנת לסיים את התביעה בפשרה.
בכל מקרה שבו מטרות העמית/ה לא הושגו, ניתן לערער בתוך 6 חודשים מיום ההחלטה האחרונה לבית הדין לעבודה.
מעוניינים לתבוע בגין אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה?
ככל שחברת הביטוח הפנסיוני בה נמצאת קרן הפנסיה שלכם צפויה לבחון לעומק את מצבכם הרפואי, לבטא השגות בנוגע לתפקודכם ועיסוקכם ואף להסתייג מתשלום תגמולי אובדן הכושר מכל סיבה שהיא, חשוב שיעמוד לצידכם עורך דין נזיקין מיומן ועתיר ניסיון בתביעות אלה.
אנו במשרד עורך דין רענן ללזר מזמינים אתכם לפגישה ראשונית ללא התחייבות, בה נבדוק לעומק את המקרה ונעמוד יחד על כל אפשרויות התביעה וסיכוייה.
משרדנו מלווה מאות מבוטחים בשנה בהליכי אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה ודוגל בשירות משפטי מסור ואכפתי.
חייגו אלינו ונשמח לסייע גם לכם.
