אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים

אובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים מבטח אתכם מפני פציעה או מחלה ששוללים את המשך העבודה באופן חלקי או מלא.

ביטוח זה "נכנס בנעלי המשכורת" לאחר הכרה במקרה אובדן הכושר וזאת לפי תנאי הפוליסה הספציפית.

מאמר זה יסייע לכם להבין את משמעותו של הרכיב הביטוחי, את הכיסוי הנכלל בתוכו ואת התנאים המאתגרים למימוש התגמולים שמצריכים לא פעם ייצוג משפטי מעולה.

מהו אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים?

על פי החוק, מחויב כל עובד שכיר ועצמאי בישראל בהפרשות קבועות לקרן פנסיה, הכוללת בתוכה גם כיסוי למצבי אובדן כושר שמהם עשויה להתקבל פנסיית נכות.

בעוד שהתנאים לקבלת תגמולי קרן הפנסיה במצבי אובדן כושר נחשבים צרים ואחידים לכלל המבוטחים, ביטוח המנהלים מאפשר לבחור מתוך מספר סוגי פוליסות, בהן התנאים למתן התגמול עשויים להיות רחבים יותר.

אפשרות זו הפכה את ביטוחי המנהלים למוצר נחשק במקומות עבודה רבים ולתנאי העסקה משופר.

להלן שני סוגי התשלום במקרה של אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים:

1. פיצוי בשיעור 75% מהשכר המבוטח – לאחר שייקבע אובדן כושר עבודה בכפוף לתנאי הפוליסה ובתום תקופת המתנה של 3 חודשים.
2. שחרור מתשלום הפרמיה – חברת הביטוח תחליף את תשלום השכר של העובד ותשלם כ-20% מהשכר המבוטח מידי חודש.

יצוין כי ביטוח המנהלים מהווה אפיק חיסכון פנסיוני שכולל בתוכו חיסכון לפנסיה, ביטוח חיים וביטוח למצבי אובדן כושר עבודה.

גם כאן בדומה לקרן הפנסיה, ההפרשה תבוצע על ידי העובד והמעביד בשיעור חודשי קבוע אם כי המוצר עצמו ניתן לתוספות ולשינויים אפשריים, למשל הגדרת אובדן כושר עיסוקי, ביטול קיזוז מול גורמים מפצים אחרים, ביטול תקופת אכשרה ועוד.

סוגי כיסויים בביטוח מנהלים

ביטוחי המנהלים כוללים כיסוי למצבי אובדן כושר תחת כמה אפשרויות שונות:

כיצד נקבע מצב של אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים?

ההכרה במצב של אובדן כושר תתרחש על ידי חברת הביטוח הפרטית שממנה נרכשה הפוליסה – תהליך שמטבעו נחשב נוקשה ומאתגר בשל מדיניות הביטוח, תנאי הפוליסה וכן קיומם של תנאים "טכניים" שונים בנוגע לאחוזי הנכות, סוג אובדן הכושר וטיבו.

המציאות מוכיחה כי במקרים רבים תביעת הביטוח נדחית מטעמים שרירותיים בלבד ובכך נפגעת היכולת להמשיך להתקיים בכבוד ללא הכנסה סדירה מעבודה.

מקרים אלה נשענים ברובם על פערי ידע משמעותיים בין המבוטח לחברת הביטוח ולכן מצדיקים מעורבות משפטית מהרגע הראשון.

ייצוג הולם באמצעות עורך דין מומחה ומנוסה בניהול תיקי אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים יגדיל את הסיכויים להכרה במצב המבוטח ולקבלת הפיצוי המלא.

באילו נסיבות תביעת הביטוח עלולה להידחות?

הסתרת מידע והטעיה

חברת הביטוח טוענת כי בעת ההצטרפות לפוליסה המבוטח הסתיר מידע בריאותי מסוים ובכך הטעה אותה, שהרי אם מידע זה היה ידוע לה מראש, לא הייתה מאשרת את ההצטרפות לפוליסה על פי התנאים המפורטים בה או שהייתה דורשת בפרמיה חודשית יקרה יותר.

אי עמידה בתנאי הביטוח

סיבת דחייה הקובעת כי לא מתקיימים התנאים הנדרשים לקבלת תגמולי הביטוח. כאן המקום לציין כי רוב המבוטחים אינם בקיאים בתנאי הפוליסה ובזכויות המשפטיות שנובעות מעצם קיומה ועל כן נדרש ייצוג מאת עורך דין נזיקין מומחה שיסייע בבדיקת העמידה בתנאים ויהפוך את ההחלטה.

הפוליסה אינה תקפה

אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים לא יפצה מבוטח שלא שילם באופן סדיר את הפרמיה החודשית שלו לאורך תקופת ההתקשרות.

גם כאן חשוב לבדוק את התנאים והזכויות שעומדות לרשות המבוטח, לרבות רצף התשלומים שהתבצע.

חריג לפוליסה

כל פוליסה כוללת רשימת חריגים שבגינם רשאית חברת הביטוח לדחות את התביעה, למשל אם הפציעה של המבוטח נובעת משתיית אלכוהול.

לעתים מדובר בדחייה מוצדקת אך יש לפנות לעורך דין מומחה על מנת להבין לעומק האם מדובר בהחלטה שרירותית ותו לא.

ייצוג משפטי למקרי אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים

חברת הביטוח שמעסיקה רופאים מומחים, עורכי דין וחוקרי ביטוח מיומנים מציבה אתגרים רבים בפני מבוטחיה, בדרך לקבלת תגמולי אובדן הכושר.

מבוטחים שמתמודדים לבדם בתהליך כאשר מצבם הרפואי רעוע לאחר תאונות עבודה, התפרצות מחלה קשה או תאונות אישיות צפויים לגלות כי תביעתם משולמת בסכומים חלקיים בלבד ואף נדחית על הסף מטעמים כאלו ואחרים, מה שפוגע ביכולתם של הנפגעים להתקיים בכבוד ולשמור על רמת החיים הרגילה שלהם ושל בני משפחתם.

עורך הדין רענן ללזר הינו בעל ניסיון עשיר בתביעות אובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים, מלווה, מייצג ומסייע למבוטחים למצות את זכויותיהם מול חברת הביטוח.

הבקיאות המשפטית לצד היכרות מעמיקה עם הלך החשיבה ודרכי הפעולה של חברות הביטוח, מגדילים את הסיכויים לניהול חלק ואיכותי של תהליך ההכרה באובדן הכושר עד לקבלת התגמולים המלאים.

אם אתם או מי מיקיריכם מחזיק בביטוח מנהלים וחווה אובדן כושר עבודה או לחילופין תביעת הביטוח שלו נדחתה – אנו מזמינים אתכם לפגישת התייעצות בלתי מחייבת, בה נבדוק את פרטי המקרה ונעריך את סיכויי התביעה.