כל מי שזקוקים לעזרה יומיומית בביצוע פעולות בסיסיות או להשגחה בביתם, זכאים להגיש תביעות סיעוד ולקבל קצבה חודשית שתסייע במימון הצרכים.
במאמר זה תמצאו מידע מקיף לגבי הגדרתו של מצב סיעודי, אופן הגשת התביעה ומהלכה.
מהן תביעות סיעוד?
אדם שמצוי במצב סיעודי, כלומר שמתקשה בביצוע פעולות שגרתיות ויומיומיות כמו:
- אכילה
- רחצה
- החלפת בגדים
זכאי לקבל גמלת סיעוד שתממן עזרה קבועה בביצוען.
דמי הקצבה ניתנים בהתאם לרמת הסיעוד בה מצוי המבוטח ותכליתם לאפשר את המשך מגוריו של האדם הסיעודי בביתו מבלי לשנות את תנאי חייו צוהרגליו האישיים, תוך קבלת סכום כספי המסייע בהתמודדות השוטפת.
להגיש תביעת סיעוד ניתן לאחד משני גורמים אפשריים:
- פוליסת ביטוח סיעודי בחברת הביטוח – ככל שקיימת פוליסה תקפה בקופת החולים או באופן פרטי דרך אחת המבטחות.
- המוסד לביטוח הלאומי – מכוח תשלומי הביטוח הלאומי במרוצת השנים ולאחר גיל הפרישה, בעקבות ירידה תפקודית.
ניתן להגיש את התביעה לאחד הגופים או לשניהם יחד, אם כי במקרה של תביעה מקבילה יחולו מגבלות ותנאים שעלולים לפגוע בסכום הקצבה המלא.
ולכן אם אתם או בן משפחתכם מצויים כעת במצב סיעודי וברשותכם פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, מומלץ להתייעץ בנדון עם עורך דין נזיקין ולהעריך את כדאיות ואופן הפנייה לשני הגורמים גם יחד.
מי נחשב לחולה סיעודי?
מצב סיעודי מוגדר בישראל כאובדן המסוגלות לבצע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות ויומיומיות (בשיעור של 50% לפחות בכל פעולה), בכפוף למבחן תלות (מבחן ADL) המעריך את רמת התפקוד האישי בכל אחת מהפעולות הללו:
- התלבשות והתפשטות (כולל גרביים, נעילה וחליצת נעליים ולבישת בגדים תחתונים)
- אכילה ושתייה (כולל היכולת העצמית לנטילת תרופות ולחמם מזון)
- ניידות (היכולת להסתובב בבית באופן עצמאי וללא סכנת נפילה וחבלה)
- קימה ושכיבה (לרבות מעבר מישיבה לכיסא גלגלים)
- רחצה (לרבות כניסה ויציאה בבטחה מהאמבטיה/ המקלחון)
- שליטה בסוגרים (כולל היכולת להגיע ולצאת ללא עזרה מחדר השירותים)
מקרה נוסף שבו ניתן להגיש תביעות לקבלת גמלת סיעוד יהיה כאשר דרושה השגחה חלקית או מלאה לאורך היממה על הקשיש, מחשש לסיכון או פגיעה בו ובסובבים (למשל במקרה של אלצהיימר).
תביעות סיעוד של ביטוח לאומי
גמלת סיעוד ניתנת לאדם שהגיע לגיל הפרישה ועומד בקריטריוני מבחן ADL זכאי לתבוע את המוסד לביטוח הלאומי ולקבל קצבה המכילה שעות טיפול ועזרה קבועה בבית, לחצן מצוקה, שירותי כביסה, מוצרי ספיגה ושעות ביקור במרכז יום לקשיש.
את התביעה אפשר להגיש עצמאית או באמצעות עורך דין ביטוח לאומי ולצרף תיעוד רפואי המשקף את הקשיים התפקודיים המלאים.
מכיוון שמדיניות הביטוח הלאומי כרוכה בבירוקרטיה מורכבת שעשויה לגרום לדחיית התביעה בסופו של דבר, או להעמיד אותה על רמת סיעוד נמוכה שלא משקפת את מצבו המלא של התובע, רצוי לנהל אותה מראש מול עורך דין המתמחה בנושא.
תביעות סיעוד מול חברות הביטוח / קופות החולים
תביעות אלה יאפשרו למבוטחים לקבל קצבה בכפוף להגדרות הפוליסה של ביטוח סיעודי פרטי וגם הן כרוכות בביצוע מבחן ADL מול רופא מטעם הביטוח.
יצוין כי גם הפעם ייתכן ותחול התנגשות בין האינטרס של חברת הביטוח לזו של המבוטחים עצמם, כך שמומלץ להסתייע בעורך הדין בכל מקרה.
לא אחת קורה שחולים סיעודיים מנסים לשקף תפקוד מלא ככל האפשר כדי להתכחש למצבם או לצורך בסיוע, מה שיאלץ את הרופא הבודק לקבוע תפקוד תקין ולהביא בכך לדחיית התביעה.
תנאי הזכאות לקבלת קצבת סיעוד
נתחיל ונאמר כי קצבת הסיעוד בביטוח הלאומי איננה ניתנת לאיש באופן אוטומטי (אם כי קשישים גריאטריים זכאים למסלול תביעה מהיר יותר) וכרוכה בעמידה במספר קריטריונים:
- תושבי ישראל בגיל הפרישה ומעלה (67 לגברים, 62 לנשים)
- צורך בהשגחה או סיוע בפעולות יומיומיות בכפוף לביצוע מבחן תלות
- המבקש מתגורר בביתו או בדיור מוגן. לא ניתן להגיש תביעה סיעודית למתגוררים בבית אבות.
- עמידה במבחן הכנסות אישי + הכנסות בן/ בת הזוג.
- המבקש לא מקבל לפי שעה קצבה אחרת: שר"מ, קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה עם דרגת נכות גבוהה, קצבה ממשרד האוצר או משרד הביטחון. אם קיימת קצבה שכזו, ניתן לבחור את הקצבה שתמשיך להתקבל או לבטל אותה ולקבל במקומה קצבת סיעוד.
איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי?
אפשר להגיש את התביעה באתר המוסד לביטוח הלאומי, בסניף אזור המגורים או בדואר.
תביעה זו תכלול מספר מסמכים חשובים:
- טופס תביעה לגמלת סיעוד – טופס ב.ל 2600 (ניתן להורדה ולצפייה באתר)
- צירוף כל התיעוד הרפואי שמשקף את המצב הבריאותי, אבחונים, מרשמים, אשפוזים וכן הלאה.
- אישורים על כל ההכנסות של מגיש הבקשה.
- כתב ויתור סודיות רפואית (ניתן להורדה ולצפייה באתר).
ומה עכשיו?
לאחר שליחת הבקשה, ייתכן שתקבלו דרישה לשלוח מסמכים נוספים.
אם הניירת המלאה בידי הביטוח הלאומי, יתואם מועד לביצוע מבחן התלות.
המבחן נערך בביתו של הקשיש ומבוצע מול גורם מקצועי של הביטוח הלאומי, שיעריך את רמת התפקוד בשש הפעולות אותן ידרג בטופס מיוחד.
כמובן שאפשר לקבל ליווי משפטי גם למהלך הבדיקה, על מנת להציג כראוי את מצבו המדויק והאמיתי של הקשיש ובכך להוביל לקבלת רמת סיעוד גבוהה יותר, שתואמת את הצורך הכלכלי המדויק שנובע ממצבו.
בתום הבדיקה יעביר הבודק את ממצאיו לביטוח הלאומי, שם תיקבע הזכאות לפי אחת משש רמות סיעוד אפשריות, או לחילופין תידחה התביעה.
ההחלטה תימסך תוך שבועיים בדואר רשום.
אם קביעת הביטוח הלאומי בלתי מספקת, ניתן לערער עליה באמצעות עורך הדין.
הגשת תביעות סיעוד באמצעות עורך דין מומחה
אם אתם או מי מיקיריכם נמצאים כעת במצב סיעודי – אתם זכאים לזכויות רבות המסתתרות מתחת להררי בירוקרטיה, תנאים קפדניים ומדיניות נוקבת ובלתי מתפשרת מצד הביטוח הלאומי וחברות הביטוח.
משרד עורך דין נזיקין רענן ללזר שמתמחה בדיני זכויות רפואיות יסייע לכם להגיע לקצבה המקסימלית של תגמולי הביטוח למצב סיעודי תוך טיפול מלא בבירוקרטיה,
קבלת הכוונה וייצוג משפטי בכל תחנה בהליך.
משרדנו מהווה גם משרד עורך דין ביטוח לאומי נכות כללית,
אובדן כושר עבודה ונזקי גוף כתוצאה מכל סוגי התאונות.
כך שתוכלו להיעזר בנו גם כדי לתבוע גורמים נוספים מהם אתם זכאים לתגמול.
צרו עמנו קשר ונסייע לכם תוך קבלת שירות אישי ובסטנדרט המקצועי הטוב ביותר.
השמעת המאמר לכבדי ראייה:
