לא עבדת כבר תקופה עקב מצבך הרפואי ותלית תקווה, מוצדקת, בתגמולי אובדן הכושר עד שקיבלת מכתב דחיית תביעה אובדן כושר עבודה.
האם הכל אבוד? ממש לא – ישנם עורכי דין שיכולים לעזור לך במצב זה. אפשר לפנות אלינו כבר עכשיו עם מכתב הדחייה שקיבלת ולתכנן כיצד לפעול בנושא.
מאמר זה יסייע לך להבין את נימוקי חברת הביטוח לדחייה באופן ראשוני ולהכיר את האפשרויות שעומדות בפניך כעת.
נדחתה תביעת אובדן כושר העבודה? חבל לוותר על המגיע לך!
קשה למנות את כמות האנשים שלתחושתם נגרם להם עוול מצד חברת הביטוח, במיוחד במקרים של דחיית תביעה לאובדן כושר עבודה. לכל אחד ואחת מהם פוליסת אובדן כושר עבודה שהייתה אמורה לספק מענה חשוב בעת צרה, אך לעיתים חברות הביטוח מספקות סיבות לדחיית התביעה.
כולם בזה אחר זה, קיבלו מכתב דחייה שהותיר אותם נטולי יכולת כלכלית, יתכן שבאופן בלתי מוצדק, דבר שמחייב בדיקה מעמיקה של סיבות לדחיית.
ב', כך נטען, לא עומדת בתנאי הפוליסה שלה לאובדן כושר עבודה, שכן הפגיעה ממנה היא סובלת כלל לא מונעת ממנה להתפרנס מעיסוק אחר, דבר שמוביל לדחיית תביעה לאובדן כושר עבודה.
במקרה של ד', חברת הביטוח אישרה את התביעה אך בתום שנה אחת בה שולמו תגמולים, קיבל מכתב בגין דחיית תביעה אובדן כושר עבודה שמפסיקה אותם לאלתר וזאת בשל חריג בפוליסה לעניין הפרעות נפשיות שד' כלל לא ידע לגביו בעת כריתת חוזה הביטוח.
מבוטחים רבים נתקלים בקושי משמעותי לממש את זכותם בנסיבות שונות, מרביתם כמו ב' או ד', כלל לא מודעים לאפשרות להפריך את טענת הדחייה שנמסרה להם.
ולכן לאחר שד' פנה אלינו וגילה כי הדבר אכן אפשרי, הוכחנו כי החריג לו טענה חברת הביטוח לא רק שממוקם באופן נסתר בתוך הפוליסה אלא גם איננו "צד" לאי הכושר, שכן העדר יכולתו של ד' לעבוד קשורה בעיקר לבעיה נוירולוגית ממנה הוא סובל.
סיבות נפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה
לחברות הביטוח מספר טענות שכיחות שמצדיקות לכאורה דחייה תביעה אובדן כושר עבודה. טענות אלה לעתים נמסרות באופן שרירותי, מתוך הנחה שהמבוטחים שאינם בקיאים בנושא, יקבלו אותן בהכנעה, מבלי לבדוק את נימוקי חברות הביטוח לדחיית התביעה.
אי עמידה בהגדרת "אובדן כושר עבודה" בפוליסה
טענה זו גורסת שהמבוטח לא איבד מכושר עבודתו, שכן הפגיעה איננה תואמת את הגדרתה של המבטחת לאי כושר כפי שהוגדרה בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה.
העלמת מידע רפואי קודם או אי גילוי מלא
דחיית תביעה אובדן כושר עבודה על בסיס הסתרה או אי גילוי של מידע רפואי, מהווה מצב שבו חברת הביטוח סוברת כי הוצג לה מצג שווא בעת מילוי השאלון הרפואי טרם ההצטרפות.
במקרה כזה לשיטתה, מצבו ה"נסתר" של המבוטח, מהווה כעת תרמית ביטוח שפוטרת אותה מחבות כלפיו.
חוסר שיתוף פעולה עם חברת הביטוח בבירור התביעה
חוק חוזה ביטוח קובע כי על המבוטחים לשתף פעולה עם חברת הביטוח, ככל שזו מבררת את תביעתם ובוחנת את גובה התגמולים המתאימים.
יש מקרים בהם בוחרים המבוטחים להימנע משיתוף פעולה זה, דווקא מפאת החשש למתן אינפורמציה שתוביל לדחיית התביעה.
מניסיוננו, גם שיתוף פעולה חלקי עשוי להתגלות כמצב שלא היה בו די כדי להכשיל את המבטחת.
הערכה שגויה של הנכות או כושר העבודה על ידי הביטוח
שיעור הנכות או שיעור אי הכושר שנקבעו אינם מגיעה לכדי זכאות לתגמולי הביטוח וזאת על אף שהקביעה איננה משקפת את מצבו האמיתי של המבוטח בפועל במקרים של תביעה לאובדן כושר עבודה.
כיצד ניתן לערער על דחיית תביעה ולזכות בתגמולים?
בדיקה מחודשת של נימוקי הדחייה והפוליסה
כאמור, מאחורי נימוק דחיית תביעה אובדן כושר עבודה מסתתרים נתונים נוספים אותם צריך לבדוק לעומק.
אין להסתמך רק על נסיבות הדחייה כשלעצמן אלא לגלות האם יש מאחוריהן צידוק לגיטימי ואף חוקי על פי דין אובדן כושר עבודה.
איסוף חוות דעת רפואיות ומסמכים נוספים שיתמכו בתביעה
תיעוד נוסף עשוי להפוך לחלוטין את החלטתה של חברת הביטוח. לכן בגיבוש מקצועי של התיק, ייאספו מסמכים נוספים לרבות חוות דעת מומחים שתשפיע לטובה.
הגשת ערעור מנומק לחברת הביטוח תוך פרק הזמן הקצוב
בתום גיבוש התיק על שלל פרטיו הנוספים, יוגש ערעור מפורט ומגובה באסמכתאות לחברת הביטוח, על מנת שתשקול שנית את החלטתה. בשלב זה ניתן גם לנהל מו"מ בנוגע לתגמולי הביטוח והיקפם.
תביעה משפטית נגד חברת הביטוח במקרה הצורך
ככל שלא הושגו הסכמות, ניתן להמשיך לנהל את התיק באמצעות הגשת תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח ולהותיר את קבלת ההחלטה בידי שופט, אשר יבחן את נימוקי חברות הביטוח לדחיית התביעה.
יתרונות הסתייעות בעורך דין מומחה בערעור על דחיית תביעה
לאור פערי הידע המהותיים המצויים בידי המבוטחים לבין אלו שמחזיקה בהם חברת הביטוח על שלל מחלקותיה המקצועיות, חשוב שיהיו בידיך כלים מתאימים לעמידה על זכויותיך, בדגש על איש מקצוע מעולה שישמש כמשענת בתקופה הקשה והמאתגרת בה חל אי הכושר.
להלן מספר יתרונות בליווי והסיוע מצד עו"ד ביטוח, לרבות במצבים של דחיית תביעת אובדן כושר עבודה:
הכרות מעמיקה עם הפוליסות השונות ותנאיהן
חברות הביטוח אמנם כפופות לחוק, אך מתנהלות גם על פי מדיניות פנימית ו"הלך רוח" משתנה.
מומחה שמבין לעומק את התנהלות זו, צפוי להגיע להסכמות מצוינות לעניין התגמולים ואף לשנות את החלטתה של חברת הביטוח אם החליטה על דחיית תביעה אובדן כושר עבודה.
ניסיון בהתמודדות עם טענות הביטוח וחשיפת פגמים בהחלטת הדחייה
גורם מנוסה שפעל מול אלפי מבוטחים, התוודע לנסיבותיהם המדויקות והיה מצוי פעמים רבות ב"דין ודברים" מול המבטחות הישראליות, יוכל להגן כהלכה על האינטרסים של מיוצגיו וזאת באמצעות מגוון כלים העומדים לרשותו, לרבות היכרות מעמיקה ביותר עם החוק, התקנות והפסיקה.
ייצוג אפקטיבי מול חברת הביטוח או בערכאות משפטיות לקבלת הזכויות
כמי שחווה בעצמו אתגרים רבים במיצוי זכויותיו האישיות, מחזיק עורך דין רענן ללזר בידע ממקור ראשון ובגישה ייחודית למתן יחס אישי ואנושי לכלל לקוחותיו, המאפשרים לפעול בנחישות בכל תיק ולהביאו לנקודת הסיום על הצד הטוב ביותר.
לרוב אין צורך בתשלום שכ"ט עד להצלחת התביעה
מתוך הבנה כנה ואמיתית למצבם הכלכלי של מי שנותרו ללא כושר התפרנסות וללא זכויותיהם הביטוחיות, ניתן לפנות אלינו להגשת ערעור לביטוח או הגשת תביעה לבית המשפט ולשלם את שכר הטרחה רק בסיום, מהתגמולים שנפסקו.
אם קיבלת דחיית תביעת אובדן כושר עבודה, חבל על כל רגע – פנה לעורך דין שיסייע לך.
אנו נבדוק עבורך את הדחייה ונסיבותיה, נשקול את כיווני הפעולה המשפטיים ונפעל להפיכת ההחלטה בהקדם.
שלחו פרטים עוד היום לייעוץ משפטי ובדיקת אפשרות הערעור על הדחייה – בלי התחייבות
